Aanvraag formulier stageverzekering buitenland

Stuur dit formulier volledig ingevuld en ondertekend naar je adviseur (of de organisatie waarvan je de folder hebt ontvangen).

Acceptatie

Je aanvraag is geaccepteerd op het moment dat je het polisblad hebt ontvangen. De verzekering gaat in op de ingangsdatum die je hebt aangegeven.

1. PERIODE

Reisdoel
BackpackenVrijwilligerswerkStudie / stageAupairAnders, namelijk

 

2. VERZEKERDEN

Geslacht:
ManVrouw

 

2. Contactgegevens

 

3. GEWENSTE DEKKING

Regio:
EuropaWereldStandaardSuper

Geneeskundige kosten:
Optie ExtraOptie All-in (alleen geldig tot 56 jaar)

 

4. PREMIEBETALING

Ik ontvang een factuurAutomatische incasso*
* Ondergetekende machtigt
De verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering automatisch af te schrijven van zijn/haar bankrekening.

Staat deze rekening niet op jouw naam? Stuur dan een kopie mee van de bankpas die hoort bij de rekening en vul hieronder de gegevens van de rekeninghouder in.

5. OVERIGE VRAGEN

Ben je in de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie? Of is iemand anders die belang* heeft bij de verzekering de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat jij of een andere belanghebbende* werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)?

JaNee

Heeft een verzekeraar jou of iemand anders die belang* heeft bij de verzekering ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? Of heeft een verzekeraar bij een verzekering van jou of een andere belanghebbende* een bijzondere voorwaarde of uitsluiting opgenomen of een verhoogde premie gevraagd?

JaNee

Loopt er op dit moment bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering?

JaNee

Als je één van deze vragen met ja hebt beantwoord, vermeld dan hieronder (of op een ondertekende bijlage) de bijzonderheden. Je kunt die ook vertrouwelijk naar de directie van De Goudse sturen.

* Iemand anders die belang heeft bij de verzekering kan bijvoorbeeld je (aanstaande) echtgenoot, partner of een huisgenoot zijn.